| Frau/Herr |
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| (Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | ||
| geboren am |
in |
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| wird nach § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Berufsausübung erteilt. | ||
| Die Ausübung des psychotherapeutischen Berufs beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen: |
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| Ort, Datum |
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Siegel |
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(Unterschrift) |
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